Lebererkrankung und Aszites

Zirrhose ist eine Lebererkrankung in der späten Phase, die eintritt, wenn Narbengewebe (Fibrose) gesundes Gewebe ersetzt. Alkohol und virale Hepatitis B und C sind häufige Ursachen von Zirrhose, obwohl es viele andere Ursachen gibt, einschließlich die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) sowie die nichtalkoholische Steatohepatis (NASH).

Die Inzidenz von Lebererkrankung und Leberzirrhose nimmt wegen der zunehmend ungesunden Lebensweise, Adipositas und der immer älter werdenden Bevölkerung zu.

Chronische Lebererkrankungen und Leberzirrhose sind eine der am schnellsten wachsenden Todesursachen in der USA. Quelle

NAFLD und NASH

NAFLD (nichtalkoholische Fettlebererkrankung) und NASH (nichtalkoholische steatohepatitis) stehen beide eng mit Diabetes und Fettleibigkeit im Zusammenhang.

Bei NAFLD handelt es sich um fettige Infiltrationen in die Leber, welche nicht durch Alkohol verursacht ist, die dann zu NASH führen kann. Ein schwerwiegenderes Stadium der Erkrankung, bei der die Leber durch die Ansammlung von Fett entzündet werden kann. Basierend auf der aktuellen Prävalenz von NASH in der US-Bevölkerung und den beobachteten Geschwindigkeiten, mit denen sich bei NASH-Patienten eine Zirrhose entwickelt, werden Schätzungsweise in naher bis mittelfristiger Zukunft zwischen drei und vier Millionen Menschen in den USA an Leberzirrhose leiden. Quelle

NASH ist eine „leise Krankheit“, was bedeutet, dass es schwierig ist, sie frühzeitig zu diagnostizieren. Wenn sich die Krankheit signifikant entwickelt hat ist ein frühzeitiger Eingriff zur Verhinderung von Fibrose und Narbenbildung eine klinische Herausforderung.

Aszites und refraktärer Aszites

Aszites, die Ansammlung von Flüssigkeit in der Bauchhöhle, ist eine Schlüssel- Komplikation der Leberzirrhose. Bei etwa 50 % der zirrhotischen Patienten entwickelt sich Aszites innerhalb von zehn Jahren nach der Zirrhose-Diagnose. Quelle
Die Behandlung von Aszites basiert auf einer natriumarmen Ernährung sowie diuretischer Behandlung. Wenn die medikamentöse Behandlung und diätetische Einschränkung nicht mehr wirksam sind, ist die nächste Stufe der Behandlung normalerweise die Parazentese. Ein invasives Verfahren, bei der eine große Nadel in den Bauchraum eingeführt wird, um die Flüssigkeit über einen Zeitraum von ein paar Stunden abzulassen. Innerhalb von 15 Tagen können sich 10-15 Liter Flüssigkeit im Bauch ansammeln. Eine Parazentese von mehr als 5 Litern wird als großvolumige Parazentese (LVP) bezeichnet.

Etwa 7,5% der Patienten mit Zirrhose und Aszites entwickeln einen Leber-refraktären Aszites. Ein Aszites der weder auf eine natriumreduzierte Diät noch auf eine hoch-dosierte diuretische Behandlung reagiert, sodass er schnell nach Parazentesen wieder auftritt. Quelle

Wiederkehrender oder recidivate Aszites ist eine schwere Phase vor der weiteren Entwicklung zu refraktärem Aszites, und wird als Aszites definiert, der mindestens 3 Mal innerhalb von 12 Monaten wieder auftritt, trotz Verschreibung einer diätischen Natrium-Einschränkung und angemessener diuretischer Dosierung.

Aszites hat drastisch negative Auswirkungen auf die Lebensqualität des Patienten, wie Schwierigkeiten beim Essen, bei der Bewegung, beim Atmen und beim Schlafen. Patienten mit Aszites leiden an Unterernährung, Rückzug aus der Gesellschaft, Übelkeit, haben ernste Infektionsrisiken, Schwellungen und Spannungen.

Alle 15 Tage können sich bis zu 10-15 Liter Aszites im Bauch ansammeln. Wenn sich große Mengen von Aszites in der Bauchhöhle ansammeln, drückt das enorme Flüssigkeitsvolumen auf die umgebenden Organe wie die Blase, den Magen und sogar das Zwerchfell. Zusätzlich zur eingeschränkten Beweglichkeit sind allgemeine Symptome wie Müdigkeit, Kurzatmigkeit und etwas Schmerzen zu nennen. Der Druck auf den Magen kann zum Verlust von Appetit und Sodbrennen führen; die letztlich daraus resultierende Mangelernährung und konstante Kurzatmigkeit können die Fähigkeit des Patienten, selbst kleine alltägliche Aufgaben durchzuführen, einschränken. Zu viel Druck im Bauch kann zur Entwicklung von Hernien rund um den Bauchnabel oder in der Leistengegend führen. Patienten mit Aszites haben auch ein hohes Risiko für andere Komplikationen, beispielsweise schwere interne Infektionen und Nierenkrankheiten.

Alternative Behandlungen für refraktäre Aszites

Bis zur Einführung der alfapump® waren alternative Behandlungsmöglichkeiten für refraktären Aszites begrenzt und unbefriedigend für einige Patienten. Sowohl Patienten als auch Ärzte hatten Bedarf an einer besseren Lösung. Die EASL (European Association for the Study of the Liver) Clincal Practice Guidlines beinhalten Behandlungsempfehlungen für das Management von Patienten mit dekompensierter Zirrhose. Seit April 2018 wurde auch die Verwendung der alfapump® in die EASL Guidlines aufgenommen.

Die Standard-Pflege für refraktären Aszites ist LVP mit Albumin-Infusion, um die Gefahr der Parazentese-induzierten Kreislauf-Dysfunktion zu reduzieren. Obwohl LVP im Allgemeinen als sicher angesehen wird, ist es ein schmerzliches und beschwerliches Verfahren, das nur eine kurzfristige Linderung der Symptome liefert. Es muss wiederholt werden wenn sich wieder Aszites angesammelt hat.

Große Volumenparazentese (LVP)

Während sich der Aszites wieder ansammelt hat der Patient hat ein Völlgefühl und fühlt sich unwohl. Dies zusammen mit den regelmäßigen Krankenhaus Besuchen hat erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität des Patienten. Mit den wiederholten Verfahren gehen auch erhebliche Kosten und Belastungen für die Gesundheitssysteme einher.

Bei einigen Patienten mit Leber-refraktärem Aszites beinhaltet eine therapeutische Alternative zu wiederholten LVPs der Einsatz eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPS). Ein TIPS ist ein Shunt, durch den ein erheblicher Teil des Blutflusses um die geschädigte Leber herum in die Hauptgefäße umgeleitet wird. Die reduzierte Durchblutung der Leber führt zu weniger Ausfilterung von giftigen Substanzen im Blut und führt zu einem erhöhten Risiko für hepatische Enzephalopathie, das in 30-50% der Patienten entsteht, und das mit zunehmendem Alter weiter ansteigt. Quelle
Das führt dazu, dass TIPS erhebliche Risiken für Patienten über 65 Jahre in sich birgt, ein Alter, das für viele Patienten mit Aszites aufgrund von NASH prognostiziert wird.

Transjugulärer Intrahepatischer Portosystemischer Shunt (TIPS)

Das einzige Heilmittel für die Lebererkrankung ist eine Lebertransplantation. Lebertransplantationen sind sehr begrenzt verfügbar und führen zu hohen Kosten für das Gesundheitswesen. Eine lebenslange Verwendung von Arzneimitteln zur Immunsuppression ist erforderlich, um das Risiko zu rduzieren, dass der Körper des Empfängers das Transplantat abstösst.

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